NOTAS DO CONGRESSO DO COLÉGIO NORTE-AMERICANO DE MEDICINA DO TRABALHO
Hudson de Araújo Couto

Neste início de maio participei em Washington do Congresso do ACOEM (American College of Occupational and Environmental Medicine), que é a entidade maior dos médicos do trabalho naquele país. O evento teve uma pauta bastante interessante e, neste artigo, estou passando para os colegas da Medicina, Higiene e Segurança do Trabalho alguns dos pontos que considero de destaque, ainda que, pela característica de simultaneidade das sessões temáticas, seja impossível atender à maioria delas.

01 - Medicina do Trabalho e Ambiental

Pelo próprio nome da entidade, os médicos do trabalho dos Estados Unidos não estão envolvidos apenas com a questão da Medicina do Trabalho, mas também com as questões relacionadas ao meio ambiente, o que não é comum no Brasil. Houve uma sessão a respeito de questões atuais relacionadas à poluição do ar, inclusive destacando evidências recentes de contaminantes não considerados problemáticos, mas que foram evidenciados como tal recentemente.

Um dos temas mais importantes relacionados ao meio ambiente foi a sessão sobre o Princípio da Atuação por Precaução na questão ambiental (Precautionary Principle). Esse princípio foi estabelecido em 1998 e determina que "quando uma atividade aumentar a ameaça de dano ao ser humano ou ao meio ambiente, medidas de precaução devem ser tomadas mesmo que, em alguns casos, a relação causa e efeito não esteja totalmente estabelecida cientificamente".

02 - A Medicina Baseada em Evidência (MBE)

Foi um dos temas mais destacados no Congresso. Trata-se de um movimento que busca o resgate de uma base mais científica para a tomada de decisão, tanto na busca de meios complementares de diagnóstico quanto nos tratamentos.

Os motivos para isso são importantes, e conforme foi muito bem colocado pela coordenadora da mesa redonda específica, se fugirmos das evidências científicas, a tomada de decisão quanto a técnicas de diagnóstico e de tratamento médico de pacientes passa a ser por critério de veemência e eloqüência de professores, nervosismo com a situação e ou confiança no próprio método, sem dados que confirmem a validade.

A medicina baseada em evidências propõe que os médicos devam pedir exames complementares e prescrever técnicas de tratamento tomando como base as probabilidades de sucesso comprovadas em meta-pesquisas (levantamento científico de resultados de pesquisas sérias sobre determinado assunto). A MBE trabalha com 4 níveis de comprovação:

Nível I (o mais forte) - Ensaio clínico randomizado (ECR) ou revisão sistemática (RS) de ECRs, atendendo a quesitos de qualidade de pesquisa pré-determinados;

Nível II - ECR ou RS de ECR de menor qualidade, com desfechos substitutos validados, com análise de sub-grupos ou de hipóteses a posteriori ou com desfechos clínicos, mas de menor rigor metodológico;

Nível III - ECR com desfechos substitutos não validados; estudo de caso controle;

Nível IV - Estudo com desfecho clínico, mas com maior potencial de viés (tal como experimento não comparado e demais estudos observacionais).

Maiores detalhes da MBE podem ser vistos no site da organização não governamental Cochrane, criada especialmente para a finalidade de apurar dados científicos quanto à validade dos métodos diagnósticos e terapêuticos em Medicina. (www.cochrane.org).

03 - A Medicina baseada em Evidências aplicada à Medicina do Trabalho
Os principais aspectos destacados foram:

Em exames admissionais - um dos apresentadores mostrou uma relação muito interessante de exames válidos e de pouco valor, destacando-se como ponto principal que, para a grande maioria das situações, a entrevista e o exame clínico se constituem naqueles de maior confiabilidade, menos para a predição de ocorrência de lombalgias;

Em técnicas de exames de imagem dos membros superiores - foram demonstradas a real indicação e limitação dos mesmos, tanto a ultra-sonografia como a ressonância magnética;

Em procedimentos terapêuticos - muitos dos procedimentos terapêuticos adotados no tratamento ortopédico dos distúrbios dolorosos de membros superiores não mostram valor quando se analisa a evidência: na maioria das vezes as cirurgias em ombro e no punho e as discectomias não mostram valor efetivo; nesses distúrbios, também têm demonstrado pouco valor os tratamentos fisioterápicos tradicionais, mesmo os prolongados. Muitas das técnicas atuais de tratamento adotadas por outros profissionais também têm sido questionadas por meta-pesquisas.

A OSHA (agência governamental para saúde e segurança no trabalho) também tem procurado adotar os princípios básicos da MBE em suas análises estatísticas, visando determinar prioridades de atuação.

E o NIOSH (instituto governamental que visa o fomento da pesquisa nesta área) também tem procurado adotar os princípios da MBE ao estabelecer critérios científicos de validação de medidas de melhoria.

04 - Os Guidelines do ACOEM

Assim como a ANAMT tem procurado desenvolver sugestões de condutas médico-administrativas, nos Estados Unidos as sugestões fazem parte de um livro muito interessante, já na segunda edição, que aborda as recomendações da ACOEM nas seguintes áreas: documentação médica, tratamentos médicos, determinação do nexo de determinada doença com o trabalho, prevenção da incapacidade funcional e administração desta questão, dor, sofrimento e restauração da função, exame por médicos independentes, dores em pescoço, coluna, membros superiores, joelhos, tornozelos, estresse, questões relacionadas à acuidade visual e à fadiga visual.

Um dos pontos mais importantes do curso de Guidelines (e também do livro) é a orientação detalhada do que é um atendimento de qualidade em Medicina do Trabalho.
Para os que desejarem adquirir, o nome do livro é Occupational Medicine Practice Guidelines, second edition, custa US$ 175,00 e o contato para informações e compra é www.oempress.com.

05 - A questão dos trabalhadores sem condições físicas de trabalho e seu nexo com a atividade

Trata-se de um dos aspectos mais importantes na realidade atual dos Estados Unidos. Um dos pontos mais complicados é determinar a causa com o trabalho. Nesse sentido, uma das sessões mais interessantes do congresso foi Causation, tendo sido abordados 2 modelos, em que se analisam os fatores de trabalho, extra-trabalho, pessoais e de hábitos de vida, orientando quanto ao peso de cada um na determinação da causa. Mas, ao final, a conclusão é a mesma já conhecida no Brasil: nos casos em que há outros fatores na origem, mas também o trabalho, a questão do nexo com o trabalho passa a ser um assunto político, e não técnico.

06 - A questão dos simuladores e dos que procuram um ganho secundário...

No Congresso, ficou nítida a preocupação de médicos do trabalho com o aumento da intensidade desse fenômeno, especialmente utilizando a dor em membros superiores e os transtornos mentais como artifício para obter benefício do sistema de seguro, o Worker's Compensation.

O termo nos Estados Unidos é malingering, que seria traduzido por simulação visando um objetivo pecuniário. Chegou-se a tal intensidade que o ACOEM, através de seu Guidelines, estabelece uma série de orientações para lidar com a suspeita desse tipo de conduta.

07 - A questão dos que procuram indenização e o médico do trabalho nas perícias judiciais

Aqui, de novo, a grande discussão foi o trabalho como causa do adoecimento. Houve uma quase-obsessão de 3 apresentadores em 3 momentos diferentes, de apresentar diversas situações em que o adoecimento não era causado pelo trabalho. Em geral, os apresentadores registravam a má documentação do caso na origem da indenização indevida. Em síntese, quando não se colhe uma história pregressa correta, quando não se verifica adequadamente o que o indivíduo faz fora do trabalho, quando não se faz um diagnóstico diferencial bem feito, corre-se o risco de onerar o sistema de seguro-compensação (Worker's Compensation) com uma responsabilidade que não seria relacionada ao trabalho.

08 - Está cada vez mais difícil conseguir indenização: o Princípio Daubert

O nome Princípio Daubert está relacionado a um processo que ocorreu nos anos 80 em que essa pessoa não conseguiu seu objetivo de indenização por se tratar de um caso novo, para o qual não havia essa documentação científica. Atualmente, por um julgamento da Suprema Corte dos Estados Unidos em 1992, para que a pessoa tenha direito à indenização por doenças relacionadas com o trabalho, a argumentação tem que ser baseada em 4 características: revisão extensiva de literatura séria sobre o assunto, argumento testado e re-testado, conhecimento científico sólido e em geral bem aceito pela comunidade científica. A generalização do Princípio Daubert como paradigma vem criando grandes dificuldades no estabelecimento do nexo com o trabalho de fenômenos novos na literatura científica.

09 - Problemas antigos e problemas novos

Para quem pensa nos Estados Unidos como uma realidade de trabalhadores nada expostos aos riscos ocupacionais antigos, saibam que a conferência de abertura do evento foi exatamente sobre a realidade do asbesto naquele país! Lá, a exemplo do Brasil, o asbesto não foi banido. E o conferencista (Dr. Arthur Frank, da Universidade da Filadélfia) apresentou em dados e em imagens situações impressionantes e atuais da exposição de trabalhadores ao asbesto em diversas profissões e em diversas situações.
No outro extremo, das tecnologias super-modernas, uma das sessões dedicou-se a estudar as nanotecnologias, como o quartzo utilizado em microprocessadores, que se constitui em algo só existente em países altamente desenvolvidos tecnologicamente e para as quais ainda não existe um consenso sobre sua toxicidade.

10 - Política na Medicina do Trabalho, sim

Para a sessão de abertura do Congresso, foi convidado um deputado do Partido Democrata (Sr. Henry Waxman), de passado conhecido na causa prevencionista. E o mesmo não deixou de fazer críticas enormes à administração Bush pela falta de compromisso com a saúde pública e com a saúde dos trabalhadores, especialmente a agência EPA (Agência de Controle da Emissão de Poluentes). O deputado citou vários exemplos em relação ao amianto e aos níveis de emissão de monóxido de carbono, acusando o governo de ineficácia, mesmo diante de denúncias de ocorrências importantes de agressões ao meio ambiente.

11 - Os desfibriladores públicos vão adiante?

Uma das sessões mais concorridas foi a da análise dos AED (desfibriladores portáteis automáticos), que hoje já são vendidos no comércio na categoria (OOC - out of corner), ou seja, na categoria dos produtos acessíveis ao público, independente de prescrição médica. Uma análise bem feita da Universidade da Pensilvânia mostrou as grandes implicações que teria sua obrigatoriedade nas empresas. Mas que, quando são usados, ajudam a salvar vidas. A OSHA mostrou sua posição de não exigir, mas colaborar na instituição dos mesmos. A Delta Airlines apresentou sua experiência, justificando sua existência atualmente em todas as aeronaves. Mas um dos números marcantes (que falam contra a sua obrigatoriedade) é que a chance de um equipamento como esse ser usado é de uma vez a cada 7 anos. Um membro da Associação Americana de Cardiologia colocou o parecer técnico da entidade, que considera os desfibriladores como um recurso auxiliar, que não substitui o programa de formação de leigos em ressuscitação cardiopulmonar (este sim, um programa de baixíssimo custo e altíssimo retorno e eficácia).

12 - Estatísticas e Dados - as prioridades da OSHA

Conforme é de praxe nos Estados Unidos, as estatísticas e os dados são os grandes orientadores quanto ao direcionamento das atividades. A medicina baseada em evidências já foi citada neste artigo. Numa das sessões, foi apresentada a perspectiva de modelos dinâmicos para projetar riscos à saúde baseado nas informações estatísticas de dados de trabalhadores acometidos por incapacidade funcional e pelas estatísticas fornecidas pelo serviço nacional de estatísticas da saúde. (www.cdc.gov/nchs)

13 - Stress, qualidade de vida e os programas de saúde ocupacional premiados

Duas sessões se concentraram no equilíbrio entre as exigências do trabalho e a vida extra-trabalho, destacando especificamente o lar, a família e o crescimento pessoal, como itens importantes para a saúde, especialmente dos gerentes. Mas, certamente, um dos maiores problemas e um dos maiores tabus em relação à qualidade de vida dos trabalhadores está relacionada à alta incidência de obesidade, conforme destacaram muitos dos conferencistas, inclusive apresentando dados. Um congresso científico em setembro próximo irá analisar a questão do aumento na incidência de doenças osteomusculares potencializadas pela obesidade.
Duas empresas tiveram seus programas premiados pela ACOEM; numa delas, um dos pontos fortes foi a redução de lesões relacionadas às condições de ergonomia.

14 - MRO, drogas e motoristas profissionais

Uma regulamentação pesada existente nos Estados Unidos está relacionada à questão de teste de uso de drogas em geral nas empresas, inclusive com um manual do que fazer, obrigatoriamente. Também há uma regulamentação específica quanto ao uso de drogas entre motoristas profissionais. Existem manuais escritos sobre isso e o livro recomendado pela ACOEM é MROCC'S - THE MEDICAL REVIEW OFFICER'S MANUAL, de Swotinsky e Smith, R$ 85; consultar www.oempress.com.

15 - Desastres, terrorismo e a preparação psicológica e de hospitais para estas situações

Duas sessões do Congresso da ACOEM estiveram relacionadas a esse tema. Foram destaques:

O pessoal da polícia, dos bombeiros e da emergência médica está em boas condições de saúde?

O NIOSH apresentou e distribuiu um livro sobre a preparação dos hospitais para lidar com a questão das emergências graves, como aquelas associadas a atos terroristas;
Um psiquiatra apresentou aspectos relacionados ao comprometimento da saúde mental pós-atentados terroristas.
Por fim, uma entidade governamental apresentou uma espécie de check-list de pontos a serem verificados visando blindar a população e os trabalhadores quanto à ameaça terrorista.

16 - A pauta da OSHA (Agência Federal para Saúde e Segurança no Trabalho)

Por fim, é importante destacar que a pauta atual da OSHA foi apresentada numa sessão do congresso do ACOEM: efeitos adversos da exposição ao sulfeto de hidrogênio, morte por pneumonia em soldadores, um caso de pneumonia por hipersensibilidade num trabalhador envolvido na colheita de milho; e foram também colocadas as estratégias de estatística da OSHA para estabelecer prioridades na ação governamental.
Maiores detalhes de alguns desses itens podem ser obtidos em nosso endereço na Internet. Acesse www.ergoltda.com.br e faça o download do artigo completo.

CONTRIBUIÇÕES DA ERGONOMIA, HIGIENE, SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO PARA A QUALIDADE DE VIDA
Hudson de Araújo Couto

A Votorantim Celulose e Papel foi agraciada com o Prêmio Destaque pela Associação Brasileira de Qualidade de Vida por seu trabalho com Ergonomia. O prêmio foi entregue dia 6 de dezembro de 2004, na sede da FIESP e à solenidade estiveram presentes a diretoria e alta gerência da empresa, bem como membros dos 8 comitês de ergonomia mantidos pela empresa desde 1999. A comissão julgadora da ABQV percebeu o alto valor do trabalho de Ergonomia para a qualidade de vida dos trabalhadores. Este artigo visa esclarecer em que pontos a qualidade de vida dos trabalhadores pode ser melhorada por um trabalho consistente de Ergonomia, mas também destaca o papel da higiene, segurança, medicina do trabalho e promoção da saúde.

Qualidade de vida pode ser encarada sob 4 prismas diferentes: (a) condições mínimas de vida digna, (b) condições do meio urbano em que se vive, (c) qualidade de vida no trabalho e (d) aspectos pessoais. Visando dar uma abordagem mais holística e sistematizada a esse termo, a Organização Mundial de Saúde propôs, em 1995, que "qualidade de vida é a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ela vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações". Do ponto de vista subjetivo, qualidade de vida traduz o grau em que as pessoas se sentem competentes para atuar física, emocional e socialmente, julgando suas vidas dignas de serem vividas.

A OMS propõe então 24 facetas da qualidade de vida agrupadas em 6 domínios:

Área 1 - Domínio Físico

• Ausência de dor e desconforto
• Energia e ausência de fadiga
• Sono e repouso

Área 2 - Domínio Psicológico

• Sentimentos positivos
• Pensar, aprender, memória e concentração
• Auto-estima
• Imagem corporal e aparência
• Ausência de sentimentos negativos

Domínio 3 - Nível de Independência

• Mobilidade
• Atividades de vida cotidiana
• Independência de medicação e tratamentos
• Capacidade de trabalho

Domínio 4 - Relações Sociais

• Relações pessoais
• Suporte (apoio) social
• Atividade sexual

Domínio 5 - Meio Ambiente

• Segurança física e proteção
• Ambiente no lar
• Recursos financeiros
• Cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade
• Oportunidade de adquirir novas informações
• Participação e oportunidade de recreação e lazer
• Ambiente físico: poluição, ruído, trânsito e clima
• Transporte

Domínio 6 - Aspectos espirituais, religião, crenças pessoais

Espiritualidade/ religiosidade/ crenças pessoais.

As áreas de Medicina, Segurança, Higiene e Meio Ambiente têm o potencial de atender a pelo menos a 15 dessas 24 facetas, a saber:

Um bom sistema de assistência médica proporciona às pessoas cuidados de saúde, ausência de dor e desconforto, além de uma eficaz prevenção ao adoecimento.

Uma eficiente área de higiene ocupacional irá lidar especialmente com a questão do micro-ambiente de trabalho, reduzindo na fonte os aerodispersóides e controlando os altos níveis de ruído dos processos produtivos.

Uma eficiente área de controle do meio ambiente irá cuidar do ambiente externo à empresa, dentro de determinados limites, é claro;

Uma eficiente área de segurança do trabalho irá garantir que, pelo menos durante o tempo disponível para a empresa, o indivíduo terá um nível adequado de segurança e não sofrerá acidentes (é bom lembrar que, de fato, nas empresas dotadas de trabalhos eficazes de segurança, o trabalhador costuma estar muito mais seguro dentro da mesma do que fora de seus muros).

Deve-se, ainda, dar o crédito à promoção de qualidade de vida nos demais aspectos não dependentes do trabalho, tarefa que comumente nos cabe, enquanto médicos do trabalho, fazer:

Os programas de condicionamento físico, combate e prevenção ao tabagismo e controle da obesidade propiciam uma qualidade de vida melhor, especialmente após os 45 anos de idade;

O controle dos fatores de risco de enfarte retardam as doenças coronarianas, contribuindo para diversos dos itens definidos pela OMS em qualidade de vida;

E certamente o trabalho de prevenção do câncer e sua detecção precoce também estará contribuindo para uma vida de boa qualidade.

Mas é o trabalho de Ergonomia aquele que mais faz diferença em termos de qualidade de vida dos trabalhadores. A rigor, quando se encaram os desafios existentes na forma de realizar o trabalho, buscando e corrigindo as situações causadoras de afastamento, de dor, de desconforto, de dificuldade e de fadiga excessiva, melhoramos enormemente a qualidade de vida dos trabalhadores, pois:

Elimina-se a dor ou desconforto na realização do trabalho;

O trabalhador deixa seu trabalho sem fadiga excessiva, podendo ser cidadão nas horas que está fora da empresa;

Trabalhando-se num sistema adequado de revezamento de turnos, seu sono será pouco prejudicado, bem como seu repouso será preservado;

Sua imagem corporal e aparência, embora não dependam só desse fator, não sofrem o desgaste precoce, conseqüência comum dos trabalhos não ergonômicos;
Garante-se uma boa mobilidade e um bom estado de saúde para as atividades de vida cotidianas;

Previnem-se os tratamentos médicos e a dependência de medicamentos, próprios dos transtornos músculo-esqueléticos crônicos e dos distúrbios mentais;

Preserva-se a capacidade de trabalho do cidadão, o que é um dos itens mais importantes na tendência atual de aposentadoria em idades mais avançadas;

As soluções ergonômicas sabidamente melhoram as relações pessoais, sendo uma forma importante de solução de alguns tipos de conflitos, próprios das relações de trabalho;

E numa abordagem mais atual, a Ergonomia se preocupa também com a questão da qualidade de vida no trabalho (aqueles fatores que, uma vez presentes na atividade laborativa, são os responsáveis pelo gostar do trabalho), repercutindo-se então em pelo menos 3 itens do domínio psicológico (sentimentos positivos, auto-estima e ausência de sentimentos negativos), bem como contribuindo para a saúde mental.

Os argumentos acima colocados certamente justificam a constatação freqüente de ser um trabalho sistemático de Ergonomia considerado pelos trabalhadores como de alto valor e um dos motivos de satisfação com a empresa.

Os itens de Ergonomia que estarão mais presentes na agenda das empresas nos próximos anos são os seguintes:

1. Dar respostas às questões ergonômicas relacionadas à reestruturação produtiva;

2. Prevenir eficazmente as doenças relacionadas às condições de ergonomia, levando a empresa a considerar esse item tão importante quanto a prevenção de danos ambientais; e tratar eficazmente o trabalhador acometido, retornando-o aos postos de trabalho melhorados, o mais rapidamente possível;

3. Lidar eficazmente com a demanda do Ministério Público do Trabalho;

4. Prevenção de indenização pelo dano;

5. O enfoque na organização do trabalho e na gestão;

6. O enfoque na qualidade de vida no trabalho;

7. O enfoque na saúde mental no trabalho;

8. Enfoque na empregabilidade: a questão do gênero, da idade e das pessoas portadoras de deficiência física;

9. O fator ergonômico na prevenção de acidentes.

Estes temas foram tratados no Informativo Ergo nº 71, de outubro de 2003.
O texto encontra-se em nossa seção de Informativos.