1ª Parte: Do "ato inseguro" aos sistemas de gestão e as falhas comuns dos mesmos

Até meados dos anos 80, sempre que acontecia um acidente, dava-se somente importância à identificação do responsável pelo ato inseguro. Decorrente disso, criou-se a época da caça às bruxas, definiu-se que a responsabilidade básica da segurança era do engenheiro e do técnico de segurança, sendo esses profissionais vistos como um mal necessário ou como uma absurda exigência imposta pela legislação que somente atrapalhava e dificultava as operações. Isto somente servia para gerar conflitos e frustrações de toda espécie e para todos, além de criar a falsa impressão de que tudo estava perfeito.

As mudanças culturais trazidas pela Prevenção de Perdas, Qualidade Total, BS-8800, globalização e pela pressão social exercida pela sociedade como um todo (Governo, entidades de classe e mídia), exigiram reflexões mais profundas a respeito do entendimento de que atos inseguros somente representavam as causas imediatas do acidente e que isso era, na grande maioria das vezes, um sintoma de algo relacionado com alguma falha administrativa.

No mundo adiantado, duas referências passaram a ser as determinantes de ações preventivas: as normas ISO e as BS, especialmente a BS-8800. Em conseqüência, proliferaram os sistemas de gestão da segurança, que representaram uma enorme evolução.

No entanto, na nossa vivência com sistemas de gerenciamento de segurança, temos encontrado alguns problemas que acabam resultando em mau funcionamento e recrudescimento do número de acidentes do trabalho. E que costumam deixar as empresas perplexas, diante de acidentes, com os quais não se contava.
Pela nossa observação, os principais problemas causadores de acidentes na vigência dos sistemas de gestão são:

Perda do controle do risco intrínseco do processo - é a causa mais freqüentemente associada a acidentes graves (explosões e outros); não há como negar a existência de alto potencial de risco intrínseco em determinados processos: acearias, atividades de mineração, fábricas de alumínio, exploração e processamento de petróleo, aviação, sistemas de geração e distribuição de energia elétrica e outros. Nos últimos tempos, assistiu-se no mundo a um enorme enxugamento das áreas técnicas das empresas, com perda da memória técnica, associado a degradação de sistemas de trabalho, inexistência de tempo para análise de risco e elaboração de práticas-padrão para operações complexas, especialmente as de manutenção, a uma terceirização nem sempre calcada na capacidade, a desafios de prazos cada vez mais apertados para a implantação de projetos e a uma valorização da ousadia e ridicularização da prudência. Pode o leitor, naturalmente, perceber os efeitos potencialmente gravíssimos dessa conjugação de fatores.

Certificação ISO colocada como fim - costuma originar uma série de procedimentos, documentos e ações somente ligados à certificação, e não à finalidade da segurança.

Excesso de documentos - é outro erro inerente aos sistemas de gestão, ocasionando uma carga de trabalho administrativo enorme, especialmente das áreas de produção, com desânimo das pessoas, e falta de tempo para as atividades fins (os meios se tornam mais importantes que os fins).

Descontinuidade de ações - não há como parar de respirar; da mesma forma, não há como parar com as atividades de prevenção de acidentes; reuniões mensais de acompanhamento que não se realizam, auditorias adiadas, inspeções postergadas, prestação de contas junto à diretoria deixadas para depois, são todos motivos que levam a uma quebra na seqüência de atividades prevista no sistema de gestão.

Permissividade - continua sendo o grande fator a gerar atos inadequados. Ela é caracterizada pela não abordagem do trabalhador ou da gerência que comete atos inadequados ou é negligente, especialmente quando comportamentos fora da conformidade podem resultar em aumento imediato da produção. Evitar entrar em conflitos é outra causa importante da permissividade. É importante lembrar que a permissividade tem três filhas: a imprudência, a negligência e a corrupção.

Falta de um sistema que identifique tendências precoces a acidentes e perdas - acidentes ocorrem e sua análise costuma deixar a desejar; embora se conheça bem a necessidade de analisar e investigar os acidentes, quase-acidentes e quase-perdas, rarissimamente encontra-se uma empresa (com qualquer sistema de gestão de segurança) que as analise de forma sistemática; assim, perdem-se informações valiosas visando a prevenção de novas ocorrências, iguais ou similares.

Subserviência do pessoal de segurança do trabalho - uma regra básica em qualquer sistema que vise o bom funcionamento de variáveis críticas, como a segurança das pessoas e dos processos, é a existência de alguma forma de superergo. O superergo pode ser uma auditoria externa, mas o superego inerente às empresas é a própria área de segurança do trabalho. Nos últimos tempos, com alguma frequência temos encontrado engenheiros de segurança (e consequentemente técnicos de segurança) subordinados ao gerente operacional, numa clara situação de intimidação implícita, que compromete o papel de olho e consciência inerente a esses profissionais.

Comitês e sistema de gestão incompetentes administrativamente - ao contrário do que se pode imaginar à primeira vista, não é tão simples manter um sistema de gestão funcionando administrativamente bem. A perda mais frequente é a descontinuidade de assuntos que demandam longo tempo e estudos complexos visando a sua solução. Eles são deixados na "administração pelo gerúndio" (estamos fazendo, estamos analisando), e vão ficando para trás, constituindo-se em risco permanente, até que ocorre o acidente.

Não balanceamento entre lastro e vela - se um navio tiver lastro demais, tornar-se-á moroso e inadequado para navegar, se tiver vela demais e pouco lastro, bem, lembremo-nos do vexame da nau capitânea por ocasião da comemoração dos 500 anos do descobrimento do Brasil. Essa situacão hoje é frequente nas empresas: as áreas de segurança costumam ser encaradas como lastro demais, como dificultadoras, (olhe que algumas vezes isso é verdade, num apego sem sentido a regras e rituais desprovidos de uma base estatística ou técnica ou mesmo bom senso que o justifique); o contrário disso é exatamente a vela excessiva, sem lastro, que costuma ser a atitude de muitos gerentes que, no afã de produzirem, deixam de considerar alguns cuidados importantes, correndo riscos.

Soluções rápidas - essa é uma armadilha própria dos tempos atuais de trabalho de alta densidade: não se envolve a fundo nos problemas, não se procura a solução detalhada, trabalha-se na superficialidade e, consequentemente, corre-se o risco de adotar soluções inadequadas.

No fundo, no fundo, o trabalhador é o culpado - por incrível que pareça, essa forma de pensar, própria de 25 anos atrás, da época do famigerado "ato inseguro", ainda continua sendo valor para muitos gerentes, supervisores, facilitadores e técnicos, mesmo em empresas que usam sistemas de gestão.

2ª Parte: Os 10 Mandamentos visando a eficácia dos Sistemas de Gestão da Segurança nos tempos atuais

1 -Considere profundamente os fatores humanos envolvidos na atitude segura, bem como na propensão para o acidente

Este é o primeiro e mais importante mandamento!

Ele pressupõe uma revisão crítica de todos os enfoques supersimplicadores de atribuir a causa da maioria dos acidentes ao ato inseguro do trabalhador, procurando-se perguntar também, pelo menos o seguinte:

O trabalhador tinha o conhecimento necessário para realizar a tarefa?

Havia uma tolerância implícita com atitudes inadequadas, incorretas, mas que eventualmente resultavam em aumento da produtividade?

Houve transferência de responsabilidade?

O trabalhador tinha a condição material, de tempo, de am-biente, para realizar a operação de forma adequada?
Assim, há que se trabalhar na assimilação por todos (inclusive pelos engenheiros, supervisores, facilitadores e também pelos operadores) dos seguintes valores:

A importância de não se deixar o trabalhador num conflito de interesses ou em situações ambíguas e nebulosas (por exemplo, pressa versus perfeição e segurança);

Nunca adotar práticas ou posturas que induzam o trabalhador a atitudes inadequadas;

Adotar a regra da chapa quente sempre, para todos, sem exceção; (a regra da chapa quente é uma comparação muito feliz à regra básica de abordagem dos comportamentos fora da conformidade: quando você toca numa chapa quente, você se queima; assim também, qualquer um que cometesse um deslize de comportamento, um comportamento fora da conformidade, deveria ser abordado e advertido, qualquer que fosse o seu nível);

Valorizar o exemplo das chefias e dos facilitadores, especialmente no que se refere a atitudes corretas, seguras, comprometidas com o fazer certo;

Estudar preventivamente as pessoas que excedam os limites de forma perigosa ou que estejam apresentando sinais precoces de desvio de atitude (comportamento compulsivo);

Passar valores de comportamento profissional correto, para todos;

Considerar que, em situações de risco profissional, a única forma realmente eficaz de garantir atitudes corretas, é a certeza da habilidade;

Considerar que é normal a perda da habilidade com o tempo, daí a importância de programas periódicos de reciclagem; e que para a eficácia da reciclagem, é necessário técnicas mais desafiadoras de ensino;

Preparar bem a média gerência;

Considerar que o ser humano precisa ser acompanhado quanto ao seu estado psíquico, que tende a se deteriorar em situações comuns do cotidiano, tornando-se nestas condições, inapto para trabalhos perigosos;

Considerar a coerência no trato de assuntos de pessoal como uma das regras mais importantes visando um gerenciamento eficaz de pessoas no trabalho;

Manter o mastermind "prática segura" na cabeça das pessoas;

Acostumar-se a ter bom senso na relação lastro e vela; no caso de dúvida, favorecer as decisões colegiadas;

Acostumar os trabalhadores para com a motivação correta;

Acostumar todos com a máxima: "fazer correto é também fazer de forma segura"; a segurança está implícita na prática correta.

Considerar a necessidade não só de treinamento, mas também de formação das pessoas. Lembrar-se que formação é a somatória de treinamento e educação; no treinamento, ensina-se como se faz, na educação ensinam-se comportamentos corretos.

Considerar que, se se quer realmente uma mudança eficaz, uns 20% dos facilitadores e gestores terão que ser trocados.

Considerar o profundo envolvimento dos trabalhadores na elaboração das regras de trabalho, das práticas padrão, fluxogramas e outros instrumentos administrativos, considerando a importância da participação dos mesmos, saindo da postura elitista de ser exclusividade dos engenheiros fazer as regras de trabalho.

2- Garanta o comprometimento da alta gerência da empresa

É importante lembrar que a base da pirâmide é o seu ápice. Processos de qualidade, de segurança, de ergonomia, de gestão do meio ambiente e outros somente têm chance de vingar e colocar a empresa no rumo da melhoria contínua se tiverem o comprometimento dos níveis superiores. Sem o comprometimento (que é diferente de apoio) da alta administração não é recomendável dar início ao estabelecimento do processo de implantação do Sistema de Gestão. Observação importante: a estratégia de criar uma massa crítica subjacente para depois obter o posterior comprometimento do topo é o caminho mais curto para que a idéia seja abortada pela alta gerência.

É importante que a alta gerência tome conhecimento do hexágono do erro humano, que assimile a necessidade de controle absoluto sobre o risco intrínseco do processo, que assimile o compromisso de revisar periodicamente o andamento do processo de prevenção de acidentes e perdas e que compartilhe de alguns valores fundamentais. Entre esses, destacamos:

O acordo de que na origem dos acidentes existe alguma forma de falha administrativa, e que o caminho da prevenção dos acidentes é através de uma melhor performance administrativa dos gestores, da média gerência e dos facilitadores;

A noção de que prevenir acidentes é uma forma de prevenir perdas. E que o enfoque maior deva ser na prevenção de perdas, nos seus diversos aspectos.

A noção da necessidade do balanceamento entre lastro e vela e de que algumas atitudes consentidas de níveis superiores podem induzir a alta e a média gerência a serem ousadas de forma irresponsável.

A noção do longo caminho curto - isto é, que resultados consistentes nessa área vão ocorrendo gradativamente, por mudança de valores (que se refletem em mudanças de atitudes) - caracterizando a "empresa escada" - e que propostas imediatistas quase sempre resultam em fracassos e no retrocesso do curto caminho longo, com retrabalhos e retomadas ("empresa serrote").

3 - Garanta controle absoluto sobre o risco intrínseco do processo

Isso pressupõe voltar a investir na qualidade dos técnicos de processo, dos que detêm controle técnico das máquinas, com estudos, atualização através de congressos e benchmarks, conhecimento de experiência de perdas e acidentes graves naquele tipo de processo. (Historicamente, a revisão frequente de perdas ocorridas, de acidentes graves de outras empresas, de danos ambientais importantes, funciona melhor para manter vívida a lembrança de como fazer certo do que a exortação de sucessos). Pressupõe ainda preparar uma documentação de evidência dos riscos inerentes ao processo (de forma a manter esse controle no caso de perda de pessoas do corpo técnico), bem como que esse pessoal deva estar capacitado não só tecnicamente, mas também que sejam pessoas de bom senso e que possam tomar atitudes responsáveis, não apenas contraindicando operações quando perceberem riscos não controlados, mas também liberando operações diante de situações controladas. Um bom exemplo, para comparação, é com o comandante da aeronave, que, dotado de um conhecimento profundo das condições mínimas de viagem (tanto metereológicas quanto do equipamento), tem a autoridade final para definir se a viagem ocorrerá ou não.

Também muito importante é desenvolver bloqueios em situações que favorecem o erro humano por deslize.

É também fundamental estudar as condições ergonômicas para a realização das atividades, especialmente daquelas de manutenção e limpeza, bem como das condições de trabalho manual, neces-sários quando ocorre falha dos equipamentos automáticos.

4 - Trabalhe com instrumentos eficazes

Os 10 instrumentos mais eficazes para prevenir acidentes do trabalho e perdas em geral são:

Sistema gerencial de análise dos acidentes, dos quase-acidentes e perdas, sinalizando prioridades de ação

Inspeção periódica planejada formal das instalações da empresa

Regras de trabalho

Práticas-padrão

Orientação a novos e novos na função

Metodologia de análise e solução de problemas

Capacitação e habilitação formal para tarefas em que a responsabilidade profissional seja o principal determinante de atitudes corretas

Permissão para tarefas especiais

Análise periódica de desempenho de todos os facilitadores, gestores e trabalhadores, formulando planos de ação visando corrigir os desvios detectados no desempenho esperado

Reuniões periódicas da equipe.

5 - Crie e mantenha a estrutura organizacional compatível com a Prevenção de Acidentes e Perdas

O Sistema deve estar suportado por uma estrutura organizacional em três níveis, a saber:

Institucional, representado por um Comitê Diretivo, onde são definidas as políticas e diretrizes necessárias à perpetuação do Sistema.

Organizacional, representado por Comitês Executivos, onde são definidos os planos de ação necessários para o estabelecimento das políticas e diretrizes definidas pela alta administração.

Operacional, representado por Unidades Gerencias Básicas, onde os planos de ação são estabelecidos. Nos comitês operacionais, deve-se ter, necessariamente, a presença dos representantes dos trabalhadores na Cipa.

As reuniões de todos os 3 níveis são previstas em calendário e devem, obrigatoriamente, ocorrer. Além disso, forças-tarefas assumem o estudo de problemas específicos nas áreas.
É fundamental deixar o pessoal de segurança do trabalho com independência hierárquica. Também fundamental é fazer auditoria periódica dos processos, com auditores independentes.

6 - Trabalhe com indicadores de resultado atingíveis, porém controle o processo, e não os indicadores

Importante, ao dar início ao processo de implantação do Sistema, é definir quais as metas relativas aos indicadores de resultados que pretendemos alcançar. É hora de deixar de lado as idéias das taxas zero de acidentes e definir metas atingíveis por seres humanos médios. É muito mais lógico controlar o andamento do processo, dos cronogramas, da implantação das regras de trabalho, das práticas-padrão, das análises de desempenho, e das reuniões periódicas da equipe e das demais ferramentas de prevenção de perdas. O resultado virá, naturalmente. Em prevenção de acidentes e perdas aplica-se inteiramente a máxima da previsão em si mesmo realizável: se temos um bom sistema de gestão, as coisas vão se acertando e a empresa passa a viajar em céu de brigadeiro, como uma conseqüência do sistema de gestão eficaz.

7 - Harmonia com TQC, ISO, BS, etc

Parece óbvio, mas um Sistema de Gerenciamento da Segurança deve estar em harmonia com os demais processos de qualidade existentes, aproveitando o potencial de seus instrumentos, complementando-os com as necessidades de segurança presentes em qualquer processo produtivo e/ou administrativo. Afinal todos os processos de qualidade têm como indicadores a qualidade intrínseca do produto ou serviço, o custo do mesmo, o atendimento ao cliente externo ou interno, o moral do grupo responsável pelos resultados e, finalmente, a segurança deste grupo.

8 - Leve o Sistema de Gestão como Processo, e não como Programa- isso é um dos itens de garantia da perpetuação do mesmo

Se desejamos a perpetuação do processo temos que construir uma empresa-escada em lugar de uma empresa-serrote, como definido por Falconi Campos; para tanto temos que rodar o PDCA da seguinte forma:

Identificar os instrumentos necessários ao Sistema, tendo cuidado com o excesso de papel;

Planejar o emprego dos instrumentos ao longo do processo;

Auditar se os instrumentos foram empregados conforme planejado;

Avaliar os resultados obtidos pela auditoria;

Corrigir os desvios.

Como os resultados iniciais são mais fáceis de serem obtidos, com o passar do tempo, acostumados com o entusiasmo inicial, achamos ter alcançado a perfeição. Aí é a hora de saber que as nossas taxas deverão sempre tender para zero. Sempre é possível melhorar.

9 - Acidentes como Perdas

O Sistema de Gerenciamento da Segurança, para que seja eficaz, tem que tratar o acidente com lesão humana como perda, bem como abranger os demais tipos de perdas, tais como: na propriedade (equipamentos e instalações), no processo produtivo e/ou administrativo e perdas no meio ambiente. Assim sendo, para o estabelecimento de um bom Sistema de Gerenciamento da Segurança, o melhor caminho é a implantação do Processo de Prevenção de Perdas.

10 - Paradigma da falha administrativa

Na análise dos acidentes, o modelo causal sempre nos leva para a origem da perda, apontando-nos uma ou mais falhas administrativas. O sucesso do sistema de gestão de segurança reside na aceitação deste paradigma. Sem essa aceitação, como mais de 90% dos acidentes têm como causa imediata o ato inadequado, sempre iremos atrás de um culpado e a falha administrativa, que deu origem ao acidente, permanecerá.

Conclusão

Os Sistemas de Gestão da Segurança cumpriram uma etapa importante desde a época em que foram implantados nas empresas (meados dos anos 80) até os tempos atuais. No entanto, também sobre eles é necessário aplicar a melhoria contínua. Ela vem com a identificação dos principais aspectos de falhas dos mesmos (Parte 1 deste artigo), especialmente num trabalho de auto-análise a ser feito por cada empresa, e, a partir daí, adotar uma correção de rumos e um aperfeiçoamento do sistema. Os 10 principais pontos que consideramos fundamentais nos tempos atuais são aqueles relacionados na Parte 2 deste artigo. Para uma empresa que ainda não tenha Sistema de Gestão da Segurança, deve-se iniciar já considerando os 10 Mandamentos aqui citados.

(*) Hudson de Araújo Couto é Médico do Trabalho e Doutor em Administração; Diretor Técnico da Ergo

(**) Giandomenico Angioletti é engenheiro, com experiência anterior em gestão de segurança e meio ambiente em empresas mineradoras; coordenador do núcleo de Processo de Prevenção de Perdas da Ergo.